Un formulario diseñado para personas con VIH/SIDA que solicitan beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI). El formulario requiere que los médicos indiquen si una persona tiene una de las 41 infecciones oportunistas mencionadas en el formulario y que especifiquen cualesquier "manifestaciones repetitivas" de otros síntomas que restringen ciertos aspectos de la vida de esa persona.
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