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Cómo funcionan los beneficios de salud

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    Cómo funcionan los beneficios de salud

    Preguntas frecuentes

    La forma en que se inscriba dependerá del tipo de cobertura que obtenga:

    Usted puede calificar para Medicaid si el ingreso de su familia califica, incluso si su empleo ofrece cobertura.

    Usted no puede obtener subsidios por adquirir un plan de salud individual por medio de GetCoveredNJ si su empleo le ofrece seguro asequible.

    No en la mayoría de los casos. La cobertura médica como tal que reciba de Medicaid es la misma, sin importar de qué forma califique. En términos generales, la mayor diferencia es que las personas con discapacidad obtienen formas adicionales de calificar y, si usted tiene una discapacidad y comienza a trabajar, puede ganar mucho más y aún recibir Medicaid por medio de NJ WorkAbility.

    En el caso de Medicaid por ingreso, las reglas principales para el ingreso son:

    1. Si el ingreso de su familia es equivalente o menor que el 138% del Índice Federal de Pobreza (FPG) ($20,120 al año si es una persona sola; $41,400 para una familia de cuatro), podría calificar.
    2. Si tiene 18 años o menos y el ingreso de su familia es equivalente o menor que el 200% del FPG ($60,000 al año para una familia de cuatro), podría calificar y no tendría que pagar una prima mensual.
    3. Si tiene 18 o menos y el ingreso de su familia se encuentra entre 200% y 355% del FPG ($106,500 al año para una familia de cuatro), podría calificar si paga una prima mensual.
    4. Si está embarazada y el ingreso de su familia es equivalente o menor que el 205% del FPG ($61,500 al año para una familia de cuatro), podría calificar. El bebé por nacer se cuenta como integrante de la familia.

    Medicaid por ingreso, a veces llamado “expansión de Medicaid", se basa en su Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI), el cual incluye la mayor parte de su ingreso devengado y no devengado. El MAGI no incluye algunos tipos de ingreso, como los beneficios de la Seguridad Ingreso Suplementario (SSI) y algunas contribuciones a cuentas de jubilación. Obtenga más información sobre los tipos de ingreso que inciden en los requisitos de calificación para Medicaid por ingreso.

    Si usted tiene una discapacidad, es posible que pueda recibir cobertura de Medicaid si su ingreso es mucho más alto que esto, gracias a NJ WorkAbility. Obtenga más información sobre NJ WorkAbility.

    Límites de ingreso para beneficios de salud

    NJ FamilyCare es el programa estatal que supervisa Medicaid y CHIP (Children’s Health Insurance Program) en New Jersey.

    Tanto Medicaid como CHIP se denominan a veces NJ FamilyCare. Los nombres pueden ser intercambiables.

    Depende de su situación:

    • Aunque los inmigrantes indocumentados no califican para cobertura de Medicaid, podría calificar para Medicaid para servicios de emergencia.
    • La mayoría de los inmigrantes que han estado legalmente presentes por menos de cinco años no califican para recibir cobertura completa de Medicaid. Sin embargo, podrían cumplir con los requisitos para la cobertura privada subsidiada por el gobierno.
    • Los inmigrantes que han estado legalmente presentes por cinco años o más y determinadas personas no ciudadanas que reúnan requisitos específicos para no ciudadanos califican para los mismos programas que los ciudadanos de EE. UU.

    Existen distintas opciones de cobertura médica a medida que incrementa su ingreso:

    • En función de cuánto suba su ingreso, su Medicaid podría continuar sin ningún cambio.
    • Si recibió Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) antes de comenzar a devengar más, por lo general puede conservar Medicaid gracias a la regla 1619(b) de la SSI.
    • Si tiene una discapacidad y trabaja, también podría pensar en el Programa NJ WorkAbility de Medicaid, que ofrece cobertura de Medicaid si paga una prima mensual. Una vez esté cubierto por NJ WorkAbility,puede conservar su cobertura sin importar cuánto gane.
    • Si su empleador la ofrece, podría ser que pueda obtener cobertura patrocinada por el empleador.
    • Si su empleador no ofrece cobertura, debe considerar la opción de una cobertura individual privada. Es posible que reciba ayuda del gobierno para pagar un plan individual en GetCoveredNJ. Aclaración: No hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.

    A fin de cuentas: Hay una opción de cobertura para casi todos. No se preocupe de que conseguir empleo le dejará sin cobertura médica.

    A fin de calificar para el Programa NJ WorkAbility de Medicaid, debe:

    Observación: El límite de ingreso es más alto para las parejas en que ambos tienen una discapacidad y trabajan. Obtenga más información acerca de los límites de ingresos de NJ WorkAbility.

    Aclaración: NJ WorkAbility tenía un límite de recursos, pero las reglas se cambiaron el 1 de abril de 2023 y se eliminó el límite. Eso significa que ¡puede ahorrar más dinero sin tener que preocuparse de perder la cobertura!

    Medicare se compone de tres partes principales:

    • La parte A de Medicare ayuda a pagar la atención médica que reciba si se encuentra en el hospital.
    • La parte B de Medicare le ayuda a pagar la atención médica que reciba fuera del hospital.
    • La parte D de Medicare le ayuda a pagar los medicamentos con receta.

    Medicare Advantage (también denominado parte C de Medicare) es una forma de obtener un solo plan combinado que incluye las partes A, B y D por medio de una empresa privada. Con los planes Medicare Advantage, podría tener menos flexibilidad, pero sus costos serían más bajos.

    Si usted o su cónyuge trabajaron suficiente tiempo mientras pagaban impuestos de Medicare, es posible que califique para las partes A y B de Medicare:

    • Al cumplir 65 años
    • Cuando haya estado recibiendo Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) por dos años, o
    • Si tiene esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés) o renopatía en estadio final (ESRD, por sus siglas en inglés).

    Observación: Si su discapacidad comenzó antes de que cumpliera 22 años y usted recibe Beneficios por Discapacidad en la Niñez (CDB) por dos años en base al historial laboral de uno de sus padres, comenzará a recibir Medicare.

    No. Medicare solo ayuda a pagar la atención que se considere razonable y necesaria. Si necesita un servicio que Medicare no cubra, tendrá que pagarlo de su bolsillo, a menos que tenga otro tipo de cobertura, como Medicaid, cobertura patrocinada por el empleadoro una póliza de plan suplementario de Medicare (Medigap).

    En el caso de algunos servicios, usted paga un deducible, copago o coseguro antes de que Medicare comience a ayudar a pagar dicho servicio. En el caso de la parte B de Medicare o la parte D, o en el caso de Medicare Advantage, es posible que tenga que pagar una prima mensual.

    Usted podría calificar para recibir ayuda pagando por sus primas, copagos y deducibles de Medicare si tiene un escaso ingreso. Programas de Ahorros de Medicare ayudan a pagar la cobertura de parte B y el subsidio por bajos ingresos (LIS) ayuda a pagar la cobertura de parte D.

    Sí. Los otros tipos de cobertura que puede tener con Medicare incluyen:

    Obtenga más información sobre cómo Medicare interactúa con otros tipos de cobertura.

    Podría no pagar nada, un porcentaje del costo o el monto que su empleador no pague.

    Se supone que los empleadores ofrezcan planes con una prima mensual que les cueste a los empleados, solo por la póliza del empleado/a (no del resto de la familia), menos del 9.12% del ingreso familiar del empleado/a. Además, dicha cobertura debe reunir los criterios de un plan de nivel bronce en términos del copago, el coseguro y el deducible.

    Si su empleador ofrece un plan que no reúne estos requisitos, podría calificar para recibir ayuda del gobierno por medio de subsidios de impuestos para reducir la prima de un plan individual.

    Observación: La cobertura que ofrezca su empleador debe reunir los requisitos de asequibilidad para el empleado, pero no para la familia. Es posible que resulte muy costoso que los familiares puedan añadirse a un plan médico patrocinado por el empleador. Antes del 2023, el cónyuge y los hijos de un empleado no calificarían para recibir subsidios en GetCoveredNJ si el empleador ofrecía cobertura "asequible" para la póliza del empleado, aún cuando la póliza para el resto de familia no era asequible. A este problema le llamaban "family glitch" en inglés. Esto ha cambiado a partir del 2023. Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para los cónyuges e hijos y cómo afecta a la elegibilidad de créditos en GetCoveredNJ.

    Sí, si es menor de 26 años y no puede obtener cobertura médica por medio de su propio empleador. Los empleadores que les ofrecen cobertura a sus empleados también deben ofrecérsela a sus hijos menores de 26 años.

    Los empleadores no tienen que ofrecer cobertura para los cónyuges de los empleados, aunque muchos sí lo hacen.

    Observación: Aunque los empleadores deben ofrecer esta cobertura a los hijos, el empleado podría estar obligado a pagar la totalidad de esta.

    Sí. Los planes no pueden negarle cobertura a las personas. Cuando usted solicita un seguro, la aseguradora no puede rechazar su solicitud y no puede decir que no podrá cubrir sus necesidades médicas relacionadas con su discapacidad. Tampoco puede cobrarle más porque tenga una discapacidad.

    Asimismo, todos los planes deben cubrir los beneficios de salud esenciales (EHB), lo cual significa que deben ofrecer cobertura integral, incluido control de enfermedades crónicas, servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación y cobertura de salud mental y abuso de substancias, entre otros.

    Dependiendo de su situación, podría calificar para recibir ayuda del gobierno para pagar su plan de salud individual por medio de créditos de impuestos. Así funciona:

    1. Cuando se inscribe en GetCoveredNJ, usted brinda detalles sobre la situación de su familia. GetCoveredNJ revisa dicha información de manera instantánea. Si su familia califica para ayudas del gobierno para pagar una cobertura individual, GetCoveredNJ se lo informa y le enumera las opciones de seguro que tiene.
    2. En sus opciones de seguro se indica el costo total de la prima mensual, así como cuánto de la prima paga el gobierno cada mes y cuánto paga usted. El gobierno ayuda a pagar la prima por medio de un crédito de impuestos cada mes, de modo que no tiene que pensar en eso durante el año. Lo único que tiene que hacer es asegurarse de pagar su parte de la prima.
    3. En enero o febrero, el gobierno le envía un formulario donde figuran sus créditos de impuestos totales por la cobertura médica del año anterior. Necesitará dicho formulario al momento de declarar sus impuestos, puesto que es posible que el gobierno haya pagado de más o de menos por su cobertura médica. De ser el caso, esto se calcula al momento de preparar su declaración de impuestos.

    No, en función de su ingreso, podría recibir más ayuda del gobierno si obtiene un plan de nivel plata:

    • El gobierno podría ayudarle a pagar su prima por medio de créditos de impuestos. Es decir, que usted pagaría menos cada mes. Usted podría obtener esta ayuda sin importar el nivel del plan que obtenga.
    • Si gana el 250% del Índice Federal de Pobreza (FPG) o menos y obtiene un plan de nivel plata, el gobierno también paga para reducir sus copagos, coseguro, deducible y desembolso máximo de su bolsillo. Esto significa que usted paga menos cada vez que necesite servicios médicos. Si usted obtiene esta ayuda, su plan de nivel plata podría incluso ser tan bueno o mejor que muchos planes de nivel platino u oro. Si no obtiene un plan de nivel plata, el gobierno no le ayuda a pagar estos gastos.

    Cuando GetCoveredNJ examina su ingreso, se cuenta la mayor parte de su ingreso devengado y no devengado. Sin embargo, no se cuenta parte del ingreso, como los beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y algunas contribuciones a cuentas de jubilación. Obtenga más información acerca de los tipos de ingreso que inciden en si puede obtener ayuda para pagar su cobertura individual.

    Límites de ingreso para beneficios de salud

    Por lo general, cuando se inscribe en un plan por medio de GetCoveredNJ, tendrá que permanecer en el plan todo el año natural. Así, si está inscrito en 2023, no podrá dejar ese plan hasta 2024.

    Sin embargo, en determinadas situaciones podría ser posible cambiar de plan en medio del año:

    • Si su ingreso cambia y adquiere o pierde los requisitos para calificar para la ayuda del gobierno para pagar su cobertura
    • Si su proveedor de salud no satisface sus obligaciones
    • Si se muda, o
    • En otras circunstancias que cambian su estilo de vida, como tener un hijo o casarse.

    La primera situación es clave. Si su ingreso se reduce y ya no puede pagar su plan, debe informar el cambio en su ingreso a GetCoveredNJ. Podría ser que califique para obtener Medicaid o para que el gobierno aumente la cantidad que paga por su seguro actualmente (lo cual significaría que tendría que pagar menos).

    Observación: Estas restricciones no se aplican a los indígenas estadounidenses, quienes pueden hacer cambios hasta una vez al mes.

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