Cobertura médica privada

A fin de obtener cobertura médica privada, alguien —ya sea usted, su empleador, sus padres o el empleador de sus padres— debe pagar por esa cobertura. En esta sección se le presentan las formas básicas en que puede obtener cobertura médica privada y se le indican algunos de los gastos médicos con los que podría toparse.

Cobertura patrocinada por el trabajo

Aunque no todos lo hacen, muchos trabajos ofrecen beneficios médicos. Es por esto que el seguro de salud privado patrocinado por el trabajo es la forma más común en que los estadounidenses obtienen su cobertura médica.

Si usted obtiene cobertura médica a través de su empleo, por lo general su empleador paga cientos de dólares cada mes por dicha cobertura. En función del empleo que tenga, también podría tener que pagar una cierta cantidad de dinero cada mes para conservar la cobertura. El monto mensual total pagado por la cobertura médica privada se denomina prima.

Además de la prima que usted y su empleador pagan, usted tiene que pagar diversos gastos adicionales de su propio bolsillo. Los gastos más comunes se denominan copagos. Un copago se refiere a que cada vez que acude a una cita médica, se realiza un estudio o adquiere una receta, usted tiene que pagar un monto. Con la cobertura privada, los copagos suelen ser de entre $10 a $50.

Dependiendo del plan de salud que tenga, es posible que no tenga que pagar nada por ciertos servicios, como pruebas de rutina y vacunas, pero tiene que pagar mucho por otros servicios. Por ejemplo, algunos planes podrían exigirle que pague la mitad de sus gastos de hospitalización, lo cual puede ascender a cientos e incluso miles de dólares por día. Otros planes simplemente no cubren ciertos gastos médicos, como sillas de ruedas u otros tipos de equipo médico de larga duración.

Todos los planes tiene un límite anual para el monto total que usted tiene que pagar por encima de su prima mensual. A este límite se le denomina desembolso máximo. De este modo, si usted tiene un plan con un desembolso máximo de $2,000, cuando haya pagado la suma de $2,000 en copagos y otros gastos médicos, no tendrá que pagar más en copagos ni otros gastos por el resto del año. Observación: La prima mensual no se incluye en este máximo y tendrá que pagarla de todas maneras.

Cobertura por los padres

Las leyes federales disponen que los padres que reciben cobertura médica a través del empleo tienen derecho a añadir a sus hijos menores de 26 años a su plan. Por lo general, los padres que añadan a sus hijos a su cobertura patrocinada por el empleo tienen que pagar una parte o la totalidad de la prima mensual de sus hijos.

Beneficios de salud esenciales

Todos los planes de cobertura médica privada, independientemente de quién los pague, deben cubrir los beneficios médicos esenciales (EHB, por sus siglas en inglés). Esto significa que deben ofrecer cobertura integral, que incluya exámenes regulares, vacunas, control de enfermedades crónicas, servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación, así como servicios de salud mental y adicción a substancias, entre otras cosas.

Cómo adquirir cobertura individual

Algunas personas le pagan una aseguradora médica directamente, en lugar de obtener la cobertura a través del empleo o de sus padres. A esto se le denomina cobertura individual. Al igual que con la cobertura patrocinada por el empleador, la cobertura individual requiere que usted pague una prima mensual, copagos y tal vez incluso un deducible, dependiendo del plan que tenga.

Healthcare.gov es el mejor lugar para inscribirse en cobertura individual. Antes, las empresas aseguradores podían negarle cobertura o cobrarle más dinero si usted tenía una discapacidad, pero eso ya no es así. Ahora, cualquier persona puede obtener cobertura privada.

Usted debe plantearse obtener un plan individual a través de Healthcare.gov si no puede obtener cobertura médica de:

Si no puede obtener cobertura médica a través de alguna de las opciones anteriores y el ingreso de su familia está entre el 138% y el 400% del Índice Federal de Pobreza (FPG), $48,560 si es una persona sola ($100,400 si es parte de una familia de cuatro), el gobierno podría ayudarle a pagar su prima mensual a través de un crédito de impuestos. Si el ingreso de su familia está entre el 138% y el 250% del FPG, $30,350 si es una persona sola ($62,750 si es parte de una familia de cuatro), el gobierno también le ayuda a obtener un plan de plata que tenga copagos y otros gastos más bajos.

Límites de ingreso para beneficios de salud
Planes para situaciones catastróficas

Si tiene menos de 30 años de edad, usted puede suscribirse en un plan para situaciones catastróficas con un deducible alto. Usted tendría que pagar el deducible antes de que el plan cubra la mayor parte de los beneficios de salud esenciales, pero podrá acudir a su médico primario hasta tres veces y obtener atención médica preventiva sin pagar el deducible. Si su ingreso es menor que el 400% del FPG, el gobierno no le ayuda a pagar el plan para situaciones catastróficas, de modo que este sería más costos que un plan de bronce o de plata en Healthcare.gov.

Obtenga más información sobre cómo inscribirse en un plan individual en el artículo sobre Cómo funcionan los beneficios de salud de DB101.